• 目录
  • 1. 适应症
  • 2. 禁忌症
  • 3. 术前准备
  • 4. 手术步骤
  • 5. 并发症
  • 6. 术后饮食
  • 7. 术后护理
  • 8. 注意事项
  • 9. 手术影响

甲状旁腺的生理功能主要是分泌甲状旁腺素(PTH)。PTH的生理作用是促进钙离子进入细胞并激活细胞内腺苷环化酶,使三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷(cAMP),使线粒体内钙离子逸出,从而提高细胞浆内钙离子浓度。cAMP、钙离子激活蛋白激酶和胞膜上的钙泵,增强破骨细胞的溶骨作用,增加骨和血中碱性磷酸酶活性,抑制近端肾小管对磷和钙的重吸收,促进近端肾小管25(OH)D3羟化成为1,25(OH)2D3的过程,增进肠黏膜对钙、磷、镁的吸收。甲状旁腺切除术,是一种常用于甲状旁腺腺瘤的手术技术。

  • 就诊科室:普外科
  • 手术方式:开刀
  • 手术部位:颈部
  • 手术次数:1次
  • 麻醉方式:全身麻醉
  • 手术时长:1-3小时/次
  • 住院治疗:需要
  • 恢复时间:1-3个月
治疗疾病:甲状旁腺功能亢进 原发性甲状旁腺功能亢进症 1. 适应症

1.高钙血症,经B超、核素扫描、CT选择性动脉造影术,选择性颈静脉插管采血测定PTH浓度,有阳性发现的病人。

2.原发性甲状旁腺功能亢进症,多数为腺瘤(80%左右),其次为甲状旁腺增生,而甲状旁腺癌仅占1%。病人有高钙血症综合征和消化系统、泌尿系统或肌肉骨骼系统的病症如肋骨、脊椎、髋骨的畸形,病理骨折或严重骨痛症。

诊断为MEA-Ⅰ(Werner综合征,包括胃泌素瘤、垂体瘤并伴有甲状旁腺腺瘤,胃肠道类癌)或MEA-Ⅱ(Sipple综合征,包括嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症)的病人。

根据甲状旁腺功能测定和甲状旁腺增生或肿瘤的定位诊断发现甲状旁腺的直径超过1~2cm。

3.慢性肾功能不全或肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进症,需施行肾移植术的病人,应在肾移植术同时做甲状旁腺次全切除术。其意义在于缓和在肾移植术后数月或数年内因甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症而威胁肾功能的恢复。

4.有纤维性囊性骨炎症状的病人,经实验室检查甲状旁腺对其刺激因素反应过度,腺体由增生逐渐发展为腺瘤,表现为自主性分泌导致血钙水平明显增高者。

严重骨骼痛有进行性的纤维囊性骨炎,经内科治疗后无好转者,施行甲状旁腺次全切除术后,上述症状可能有所缓解。

5.甲状旁腺癌有颈淋巴结转移尚无远处转移者。

2. 禁忌症

1.病情已发展到晚期,合并有肾功能衰竭。

2.甲状旁腺癌已发生肺、肝、骨等远处转移者。

3. 术前准备

1.做B超、CT检查,明确甲状旁腺腺瘤的位置。经皮穿刺锁骨下动脉做甲状腺下动脉造影术、上纵隔充气造影或铊-锝核素扫描和磁共振图像(MRI)以检查隐蔽在甲状腺后面的甲状旁腺。超声波检查难以发现时,可做经食道的内镜超声波甲状旁腺定位检查。超声波通过放在传感器周围的水囊被传至食管壁,在甲状旁腺处表现为低声波的病变。

2.处理高钙血症导致的心肌敏感性增高。有心律失常者应在术前做相应治疗。调整体液失衡。适当应用皮质激素降低血钙。有重症高钙血症的病人需进行血液滤过。

3.甲状旁腺手术需要比较精细的血管钳、剪、刀等以便于解剖腺体周围纤细血管和其他组织。

4. 手术步骤

1.体位:仰卧位,垫高肩部,使头后仰,以充分显露颈部;头部两侧用小沙袋固定,以防术中头部左右移动污染切口。

2.切口:于胸骨上切迹上方2横指处,沿皮纹作弧形切口,两端达胸锁乳突肌外缘;如腺体较大,切口可相应弯向上延长。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,用组织钳牵起上、下皮瓣,用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离,上至甲状软骨下缘,下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少,过深或过浅分离时常易出血。用无菌巾保护好切口,用小拉钩拉开切口,用4号丝线缝扎两侧颈前静脉。

3.检查甲状旁腺:

⑴首先探查4个甲状旁腺正常所在部位。先从甲状腺右叶开始,切断、结扎右侧甲状腺中静脉。用止血钳或牵引线把甲状腺向内前方牵引,钝性分离右叶的侧后面疏松组织,直达食管及颈椎体侧肌膜,即可在甲状腺背侧,甲状腺上动脉和甲状腺下动脉终末支分布区见到右侧两枚甲状旁腺或腺瘤。正常甲状旁腺呈桔黄色,卵圆形,约 5mm×3mm×2mm,左、右侧各2枚。如其中1枚腺体呈红褐色肿大,多为腺瘤,易被发现。如有两枚以上腺体比正常增大且大小不匀,颜色呈黄红褐色时,则应考虑为增生。甲状旁腺癌多呈圆形,因被膜增厚而呈灰白色,常与周围组织之间发生粘连。如探查右侧未发现可疑病变或增生时,应继续探查左侧。

⑵探查异位甲状旁腺瘤:通常分三个解剖区域探查。a.颈部甲状腺区;b.胸骨柄后区;c.上纵隔区,需劈开胸骨探查胸腺。亦可循上、下甲状旁腺胚胎期发生过程的变异部位寻找。上甲状旁腺的异常部位有4处,下甲状旁腺的异常部位有5处。如果颈部找不到病变腺体,应劈开胸骨探查上纵隔或胸腺,必要时可切除胸腺加以解剖,寻找病灶。因为在纵隔内的旁腺瘤几乎都在胸腺内。

4.摘除病变的甲状旁腺:

⑴自周围组织钝性分离肿大的腺瘤,切断、结扎出入的血管,完整地摘除腺瘤。

⑵切除增生的甲状旁腺:如果探查发现2枚以上旁腺明显肿大,可判定为增生,应探查4枚后,选其中一个切取部分组织送冰冻切片。待病理证实为增生时,可摘除3枚,仅留下一枚不大于40mg的旁腺即可维持正常功能。

⑶如诊断为甲状旁腺癌,应将同侧甲状腺叶及峡部以及颈总动脉前疏松结缔组织、气管周围脂肪组织及淋巴结一并切除。如癌肿被膜未破溃,可保留喉返神经。如肿瘤已溃破或与喉返神经粘连、浸润时,则应一并切除。

5.缝合颈前肌及皮肤切口:甲状旁腺腺瘤摘除后,将创面可靠缝合止血。可不放引流,缝合切口。对甲状旁腺增生或旁腺癌,手术范围广,创面大,应放置胶皮片或胶皮管引流。

6.引流、缝合切口:将双侧甲状腺残面彻底缝合止血后,用热盐水纱布敷于创面。此时抽出病人肩下垫物,以利病人颈部放松,移去热盐水纱布;再查有无出血点,见整个创面无出血,在左、右腺体窝处,分别置管形胶皮片或直径在3~5mm的细引流管,自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。切口逐层缝合。

5. 并发症

1.术后再出血:术后因血管结扎线滑脱或甲状腺血运丰富,组织脆弱,术后剧烈咳嗽、咽下动作诱发腺体切断面渗血,或结扎线与血凝块脱落可致术后出血。一般在术后24~48h内发生,主要表现为局部迅速肿大,紧张,呼吸困难,甚至发生窒息。

出血量大,颈部肿胀加重,气管逐渐受压,出现典型的“三凹征”,因窒息而危及生命时的急救处理,为解除压迫,给氧,以缓解缺氧状态,呼吸稳定后清创止血。必要时行气管插管或气管切开术。

2.气管内痰液阻塞,喉头水肿,气管软化或萎陷,喉、气管痉挛,病情危重者,吸痰效果不佳时,应施行紧急床边气管切开术。因甲状腺已大部切除,气管即在视野中,手术操作不困难。切开1~2个气管软骨环,用止血钳撑开切口,痰液自然喷出,可很快解除呼吸困难。

术后手足搐搦:多因甲状腺大部切除术时甲状旁腺误被切除或受挫伤,或甲状旁腺的血液供给受累所致术后手足搐搦。严重持久的手足搐搦症的发生率在1%以下。

临床症状多在术后2~3d出现。轻者有面部或手足的强直感或麻木感,常伴有心前区重压感。重者发生面肌及手足搐搦。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛,甚至窒息致死。在搐搦间歇期间,周围神经和肌肉的刺激感应性增高,血中钙含量多降低至1.996mmol/L以下,在严重病例至1.497mmol/L,血中磷含量则升高至1.937mmol/L或更多。

彻底清除呼吸道分泌物,气管套管要定时滴入抗生素或雾化吸入,以防感染,若合并脑缺氧,应按常规治疗,留置的气管切开导管在病情稳定后1~2周拔除。

搐搦发作时,可静脉注射10%葡萄糖酸酸酸钙溶液。甲状旁腺组织移植和甲状旁腺素无明确的疗效。双氢速变固醇对手足搐搦有治疗作用。

轻度的甲状旁腺损伤,手术后发生轻微的手足搐搦易于恢复,残留的正常甲状旁腺可逐渐肥大,起代偿作用。

3.切口感染:手术后3~4d,病人体温升高,切口周围红肿、压痛,是切口感染的征象。广泛、深在的感染蔓延至咽喉可引起呼吸困难,甚至延伸到纵隔。按感染的范围和深浅,早期拆开切口的各层,并置入橡皮片做引流,同时应用大量抗生素,控制感染。

切口处有窦道形成,大多由于深处存留的线结,合并有轻度感染所致,或残留腺体的部分组织发生坏死。如窦道较深,需切开以彻底清除线结和不健康的肉芽组织。

严格地执行无菌操作,尽量应用较细的不吸收线,是防止切口感染和窦道形成的有效措施。

喉返神经受损可导致发声障碍。喉返神经损伤的原因多因对甲状腺后、内侧区解剖不熟悉,另一损伤的原因是处理甲状腺下极血管时做大块结扎。一侧喉返神经损伤时由于影响环甲肌内收使声带处于中线旁位,声音有改变。一侧喉返神经和喉上神经损伤时声带处于中间位,导致声音嘶哑和无力咳嗽。为明确手术后声哑,是否都是手术损伤喉返神经所致,在手术前应做一次喉镜检查。

6. 术后饮食

1.给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食,以清淡为主。

2.不要吃辛辣、刺激、油腻的食物。

3.忌烟、忌酒。

7. 术后护理

1.病人取半卧位,应用止痛剂以减轻手术后的应激反应。不宜应用吗啡类药物,以避免Oddi括约肌痉挛而引起胆道、胰腺疾病如急性胰腺炎等。

2.术后第1天应保持呼吸道通畅全麻时插管损伤可导致咽喉部水肿,引起呼吸道阻塞。应做紧急气管切开术的准备。

3.注意颈部创口内出血或血肿压迫气管或颈静脉引流。有进行性的血肿时,应及时拆开切口缝线,排除积血,探查出血处。

4.手术成功的病人,甲状旁腺功能亢进的症状在手术后迅速好转。病人常在手术后48h内有短期的甲状旁腺功能降低的表现,表现为低钙血症和低镁血症。临床上有口唇周围麻木感和Chvostek和Trousseau征阳性体征。或有精神症状,应适当应用镇静剂。

5.甲状旁腺腺瘤与增生症经手术切除术后应做血清钙、磷,尿钙、磷的监测。

术后6~12h血清钙即下降。由于术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼,血钙可于术后1~3d降至正常水平以下。表现出口唇麻木、四肢抽搐等。可静脉推注10%葡萄糖酸酸酸钙10ml,每日2或3次。对应用毛地黄等药物的病人,应用钙剂时需有心电图监测,以防止发生心律失常。充分输液有助于防止钙盐沉淀在肾小管和肾实质中。血钙、血磷多在术后1~2周内恢复正常。

骨型甲状旁腺功能亢进者,术前低磷状态可能进一步下降。

手术后尿钙、磷迅速正常化。有轻度肾功能不全的病人于手术后骨骼病变可逐步恢复。已形成的结石须按泌尿科处理原则进行治疗。

甲状旁腺功能亢进病人有严重的纤维囊性骨炎,消化性溃疡等胃肠道并发症的病人应注意这种情况的进展。

施行根治性甲状旁腺癌手术者,术后血钙和甲状旁腺素含量应降至正常,如在随访过程中上述检查指标再次升高,多为肿瘤复发或转移所致。如手术后上述指标无下降趋势,证明有隐匿性转移病变未被清除。

8. 注意事项

1.甲状旁腺功能亢进症状可由腺瘤、增生或癌三种不同性质的病变引起,手术方法各异。因此在术中一定要按顺序和区域探查寻找有病变的甲状旁腺。找到后迅速作冰冻切片,根据病理报告结果,采取相应术式。

2. 手术中探查寻找病变的甲状旁腺有时并不容易,既要熟悉旁腺的正常解剖部位,又要知晓可能的变异部位。必须按顺序仔细耐心查找。如果在正常位置或颈部区域找不到病灶,必须探查前纵隔或胸腺。可由颈部切口胸骨柄上凹开始轻柔地逐渐由浅而深地分离胸腺,最后由胸骨后将胸腺拉出。如果分离有困难,可劈开上段胸骨,探查或切除胸腺。

9. 手术影响

患者术后恢复良好,有少数出现暂时性声带麻痹,复发率比较低。